【붙임 1】

2015년 남광사회복지회 왕상은 명예이사장 후원 장학생 신청서

가족유형			□ 소년소녀가장 □ 조손가정 □ 한부모가정 □ 위탁가정 □ 일반저소득 □ 기타( )
신 청 자	이름									생년월일
	전화번호		( )							핸드폰번호				- -
	주소		( - )
	학교									학년/반				/
가족사항	성명		관계	연령			직업(학교 및 학년 표기)							동거여부		비고(장애여부등)
경제사항	주거상태		□ 자가 ( 만원) □ 전세 (보증금: 만원) □ 월세 (보증금: 만원, 월 원) □ 무료임대 (소유자관계 : ) □ 임대아파트/주택(보증금: 만원, 월 원) □ 기타 ( )
	가계수입 및 지출 현황		월 소득 (평균)		정부보조			원				월 지출 (평균)			학비			원
					민간후원금			원							주거비			원
					근로소득			원							의료비			원
					기타소득			원							기타			원
					계			원							계			원
	구분		□ 수급자 □ 최저생계비 100%초과~120%이하 □ 최저생계비 120%초과~150%이하
수상횟수		( )회							봉사활동시간				( )시간
수상명		수상일자				수여기관			봉사활동내용				봉사일자(시간)				활동기관
위 기재내용은 사실과 다름이 없으며, 위와 같이 2015 남광사회복지회 왕상은 명예이사장 후원 장학생으로 신청합니다. 2015년 월 일 추천기관 : 기관명_____________________대표자_______________직인 남광사회복지회 귀중
추천기관		담당자									직급
		기관주소
		기관전화번호									팩스번호
		휴대폰번호									담당자이메일

【붙임 2】

장학생 추천서

추천 대상자
이 름
학 교		학년		반

추 천 자
이 름		연 락 처
소 속		직 위

추 천 사 유

위 기재내용은 사실과 다름이 없으며,

위와 같이 2015 남광사회복지회 왕상은 명예이사장 후원 장학생으로 신청합니다.

2015년     월     일

추천기관 : 기관명_____________________대표자_______________직인

남광사회복지회 귀중

【붙임 3】

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서

장학금 지원 등과 관련하여 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하거나 제3자에게 제공ㆍ조회하고자 하는 경우에는 『개인정보보호법』제15조, 제17조, 제23조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용 또는 제공ㆍ조회하는 것에 동의합니다.

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수집 및 이용목적	남광사회복지회에서는 2015년 남광사회복지회 왕상은 명예이사장 후원 장학생 선발 사업과 관련한 지원과 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처, 건강정보, 장애유무 등 추천관련 제반서류 상의 개인정보 및 민감 정보
보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 3년 보관(기간 경과 시 즉시 파기)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 2015년 남광사회복지회 왕상은 명예이사장 후원 장학생 선발 사업 신청과 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

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개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	서비스 지원 관리, 평가 등
제공되는 개인정보 항목	위 ①에 해당하는 개인정보
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동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보의 제3자에게 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 2015년 남광사회복지회 왕상은 명예이사장 후원 장학생 선발 사업 신청과 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

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2015년     월     일

(법정대리인) 성명 :                 (인 또는 서명)

※ 남광사회복지회 개인정보 관리 책임자